Pronaza z simetikonem: najlepsza premedykacja przed gastroskopią

Rak żołądka pozostaje drugim najczęstszym nowotworem złośliwym w Chinach i czwartą przyczyną zgonów nowotworowych na świecie. Pięcioletnie przeżycie w stadium zaawansowanym (stage 4) wynosi zaledwie 5,2%, podczas gdy wczesna diagnostyka dramatycznie poprawia rokowanie i jakość życia pacjentów. Kluczowym narzędziem wykrywania zmian przednowotworowych i wczesnego raka żołądka jest górna endoskopia przewodu pokarmowego (UGE), jednak jej skuteczność diagnostyczna bywa ograniczona przez obecność śluzu, piany i pęcherzyków powietrza na powierzchni błony śluzowej. Problem ten prowadzi do przeoczenia zmian chorobowych i błędów diagnostycznych, mimo stosowania zaawansowanych technik obrazowania jak narrow-band imaging czy blue laser imaging.

Dlaczego wybór premedykacji ma znaczenie?

W chińskich ośrodkach endoskopowych brak jest jednolitych standardów dotyczących premedykacji przed gastroskopią. Najczęściej stosowane preparaty to dyklonina (środek znieczulający miejscowo), simetikon (substancja przeciwpienna) oraz pronaza (enzym proteolityczny rozkładający mucynę). Każdy z tych preparatów działa inaczej: simetikon zmniejsza napięcie powierzchniowe pęcherzyków gazu, powodując ich pękanie, podczas gdy pronaza – enzym o pH 7,0-10,0 – rozkłada wiązania peptydowe mucyny, głównego składnika śluzu żołądkowego, zmniejszając jego lepkość.

Dotychczas nie określono, który schemat premedykacji zapewnia najlepszą widoczność błony śluzowej. Teoretycznie połączenie enzymu proteolitycznego z substancją przeciwpienną powinno dawać efekt synergiczny, jednak brakowało bezpośrednich porównań w kontrolowanych warunkach.

Jak przeprowadzono porównanie czterech schematów?

Do badania włączono 400 kolejnych pacjentów w wieku 18-70 lat kierowanych na UGE w Digestive Endoscopic Center w Jingdezhen. Pacjentów podzielono na cztery równoliczne grupy (n=100 każda), otrzymujące różne schematy premedykacji 15-30 minut przed badaniem:

• Grupa D: dyklonina 10 mL + woda 70 mL
• Grupa S: simetikon 10 mL (200 mg/5 mL) + woda 70 mL
• Grupa P: pronaza 20 000 IU (1250 U/5 mL) + NaHCO₃ 1 g + woda 80 mL
• Grupa S+P: simetikon 10 mL + pronaza 20 000 IU + NaHCO₃ 1 g + woda 80 mL

Wszyscy pacjenci przestrzegali 8-godzinnej głodówki przed badaniem. Endoskopię wykonywano przy użyciu powiększających endoskopów (FUJIFILM e-760Z, powiększenie ×145) oraz standardowych systemów wideoskopowych (Olympus EVIS LUCERA). Po intubacji żołądka i dwunastnicy fotografowano cztery predefiniowane lokalizacje: dno żołądka, trzon żołądka, przedsionek żołądka i opuszka dwunastnicy.

Która kombinacja zapewnia najlepszą widoczność?

Analiza statystyczna wykazała istotne różnice w widoczności błony śluzowej między grupami. Grupa S+P osiągnęła najniższy (najlepszy) średni wynik TMVS wynoszący 4,91±0,99, co oznacza znacząco lepszą wizualizację w porównaniu do grupy S (5,61±0,91), grupy D (6,76±1,58) i grupy P (6,46±0,82) – wszystkie porównania p<0,05. Nie stwierdzono istotnej różnicy między grupą D a grupą P (p=0,80).

Szczegółowa analiza poszczególnych lokalizacji anatomicznych potwierdziła przewagę kombinacji simetikon+pronaza:

• Dno żołądka: grupa S+P 1,18±0,38 vs grupa D 2,11±0,90 (p<0,05)
• Trzon żołądka: grupa S+P 1,68±0,78 vs grupa P 2,45±0,89 (p<0,05)
• Przedsionek żołądka: grupa S+P 1,03±0,17 vs grupa D 1,27±0,47 (p<0,05)

Interesujące, że w dwunastnicy różnice były mniej wyraźne – istotność statystyczną stwierdzono jedynie między grupą D (1,11±0,31) a grupą S+P (1,00±0,00) oraz między grupą P (1,07±0,26) a grupą S+P (p<0,05). Autorzy tłumaczą to zbyt krótkim czasem na przemieszczenie się śluzu z żołądka do dwunastnicy. Ponadto zauważono, że zmniejszona czystość błony śluzowej dwunastnicy występowała głównie przy obecności zmian chorobowych, takich jak owrzodzenie czy zapalenie.

Jak działa synergizm pronazy i simetikonu?

Skuteczność kombinacji S+P wynika z uzupełniających się mechanizmów działania obu substancji. Simetikon to nieresorbowalny materiał na bazie silikonu, który powoduje pękanie pęcherzyków gazu przez redukcję napięcia powierzchniowego. Działa więc mechanicznie, eliminując pianę i pęcherzyki powietrza przesłaniające pole widzenia.

Pronaza natomiast to enzym proteolityczny działający optymalnie w pH 7,0-10,0, który rozkłada wiązania peptydowe mucyny – głównego składnika śluzu żołądkowego. Efektem jest zmniejszenie lepkości żelatyny i mucyny oraz rozpuszczenie i usunięcie warstwy śluzu z powierzchni błony śluzowej.

“Z perspektywy teoretycznej i praktycznej podawanie simetikonu w połączeniu z pronazą przed badaniem może poprawić wizualizację błony śluzowej żołądka” – piszą autorzy badania, wskazując na synergiczne działanie obu substancji: jedna eliminuje pęcherzyki gazu, druga rozkłada śluz.

Co to oznacza dla praktyki endoskopowej?

Wyniki badania mają bezpośrednie przełożenie na codzienną praktykę endoskopową. Poprawa widoczności błony śluzowej przekłada się na kilka korzyści klinicznych. Po pierwsze, zmniejsza się potrzeba dodatkowych manipulacji podczas badania – mniej płukań i aspiracji skraca całkowity czas procedury. Po drugie, lepsza wizualizacja zwiększa prawdopodobieństwo wykrycia małych zmian, szczególnie istotne w kontekście wczesnego raka żołądka i zmian przednowotworowych.

Autorzy rekomendują stosowanie kombinacji pronazy z małymi dawkami simetikonu przed wszystkimi planowymi badaniami UGE. Praktyczne wdrożenie tej rekomendacji wymaga jednak standaryzacji protokołów, szczególnie w zakresie czasu między przyjęciem preparatu a rozpoczęciem badania.

Badanie wykazało, że niektórzy pacjenci w grupie S+P mieli gorsze wyniki widoczności błony śluzowej ze względu na zbyt krótki odstęp między przyjęciem leku a rozpoczęciem gastroskopii. Choć w protokole badania zastosowano przedział 15-30 minut, autorzy sugerują, że wydłużenie tego czasu – najlepiej do co najmniej 30 minut – może dodatkowo poprawić efekt. Precyzyjne określenie optymalnego czasu oczekiwania wymaga dalszych badań.

Jakie pytania pozostają bez odpowiedzi?

Badanie ma pewne ograniczenia, które wyznaczają kierunki przyszłych analiz. Kluczowym pytaniem pozostaje wpływ zakażenia Helicobacter pylori na czystość błony śluzowej przy stosowaniu tej samej premedykacji. Zakażenie tym patogenem prowadzi do zmian w produkcji i składzie śluzu żołądkowego, co teoretycznie może modyfikować skuteczność pronazy.

Kolejną niewiadomą jest optymalne stężenie simetikonu. Autorzy zauważają, że wyższe stężenie nie zawsze oznacza lepszą skuteczność – równie istotny jest czas kontaktu preparatu z błoną śluzową. Nawet przy identycznym stężeniu różnice w czasie ekspozycji mogą prowadzić do odmiennych efektów. Należy też pamiętać, że zwiększanie stężenia może nieść za sobą nieproporcjonalny wzrost kosztów bez udowodnionej korzyści klinicznej.

Warto podkreślić, że badanie nie odnotowało żadnych zdarzeń niepożądanych związanych z premedykacją – wszyscy pacjenci dobrze tolerowali procedurę, nie zaobserwowano wymiotów, aspiracji ani nietolerancji preparatów. To istotna informacja z perspektywy bezpieczeństwa pacjenta.

Czy warto zmienić obecną praktykę premedykacji?

Badanie dostarcza przekonujących dowodów, że kombinacja pronazy (1250 U/5 mL) z simetikonem (200 mg/5 mL) znacząco przewyższa skuteczność pojedynczych preparatów w poprawie widoczności błony śluzowej żołądka podczas gastroskopii. Wynik TMVS na poziomie 4,91±0,99 w grupie S+P wobec 6,76±1,58 w grupie dykloniny reprezentuje różnicę klinicznie istotną, która może przełożyć się na lepszą wykrywalność wczesnych zmian nowotworowych. Brak działań niepożądanych i dobra tolerancja preparatu u wszystkich 400 pacjentów dodatkowo przemawia za jego bezpieczeństwem. Kluczowe dla osiągnięcia optymalnych rezultatów jest przestrzeganie co najmniej 30-minutowego odstępu między przyjęciem preparatu a rozpoczęciem badania, choć precyzyjne określenie tego czasu wymaga dalszych badań. Pozostaje pytanie o wpływ zakażenia H. pylori oraz optymalne stężenie simetikonu – obszary wymagające przyszłych analiz.